Мониторинг нейромышечной проводимости

В настоящее время повышение безопасности больного при проведении хирургических вмешательств является одной из ведущих проблем анестезиологии.

В концепции сбалансированной многокомпонентной анестезии блокада нейромышечной проводимости считается одной из основ анестезиологической защиты пациента. Контролируемая миоплегия в сочетании со сном, анальгезией и гипорефлексией не только обеспечивает комфортные условия хирургам для проведения оперативных вмешательств, но и позволяет управлять газообменом, кровообращением и метаболизмом у пациента.

Однако в клинической практике широко встречается такое осложнение, как остаточная кураризация после применения мышечных релаксантов (недеполяризующих). Встречается эта проблема у 60—90% пациентов в зависимости от вида хирургического вмешательства. Остаточная кураризация сопряжена с ухудшением респираторного ответа на гипоксемию, дисфункцией глотания, что существенно повышает риск аспирации и послеоперационных легочных осложнений.

Почему эта проблема встречается так часто?

1. Вариабельность продолжительности действия:

пролонгирование нейромышечной блокады у пациентов с миастеническим синдромом, почечной недостаточностью или дистрофией печени, а также в пожилом возрасте;
нейромышечный блок может потенцироваться вследствие гипотермии, гипокалиемии, дыхательного ацидоза, гипермагниемии и гипокальциемии;
нейромышечный блок пролонгируется при использовании ингаляционных анестетиков и местных анестетиков, антибиотиков, ганглиоблокаторов, антиаритмических препаратов (новокаинамид, хинидин, лидокаин, пропранолол, фенитоин) и дантролена.

2. Кроме остаточной курарезации, в случае отсутствия точного дозирования миорелаксантов возрастает количество нежелательных побочных эффектов:

гипотензия (атракуриум, мивакуриум, доксакуриум) или гипертензия (панкуроний), тахикардия (панкуроний), брадикардия (векуроний, атракуриум);
дыхание — вследствие выброса гистамина может развиться бронхоспазм;
Атракуриум - его основной метаболит лауданозин способен возбуждать ЦНС и угнетать сердечно-сосудистую систему.

3. Миорелаксанты часто применяются в сочетании с седативными препаратами и анальгетиками в отделениях интенсивной терапии.

До сих пор недеполяризующие миорелаксанты в большинстве случаев применяются в отделениях интенсивной терапии неделями, часто без мониторинга и в дозах, превышающих их применение в операционной (Облегчение интубации трахеи, Синхронизация пациента с аппаратом ИВЛ, острый респираторный дистресс синдром, Гипервентиляция при повышенном внутричерепном давлении, Облегчение лечебных и диагностических процедур, Снижение потребления кислорода, Устранение дрожи, Снижение работы дыхания). Особую озабоченность в условиях интенсивной терапии вызывает риск того, что пациенты в состоянии миорелаксации получают неадекватную седацию и обезболивание, неадекватная вентиляция при дыхательной недостаточности или разгерметизации дыхательного контура, характерные для препаратов побочные эффекты.

Для определения достаточности восстановления нейромышечной проводимости часто используются клинические тесты: способность больного поднять голову и удерживать ее в данной позиции в течении 5 секунд, восстановление кашля, возможность высунуть язык, достаточно сильно сжать руку и др. Чаще всего точность этих тестов для определения остаточного блока не более 20-30% (ВОЗ 2017).

Субъективная оценка восстановления нервно-мышечной проводимости, основанная на анализе клинических признаков ошибочна в 72% случаев лапароскопии (Куренков Д.А., Николаенко Э.М 2015) и 87,7% нейрохирургических пациентов (Петриков С.С., Солодов А.А 2012) , что не позволяет полностью исключить остаточную миорелаксацию и сопряженных с ней серьезных угроз для пациента, не может гарантировать эффективное дыхание и контроль проходимости дыхательных путей в ближайшем послеоперационном периоде.

Объективный количественный мониторинг нервно-мышечной проводимости необходим для определения времени проведения интубации и введения поддерживающих доз миорелаксантов, оценки эффективности реверсии и возможности экстубации трахеи, минимизации доз миорелаксанта и следовательно адекватной защиты конкретного пациента.

Методы инструментального контроля миоплегии

Наиболее распространённым на сегодня методом инструментальной оценки НМБ в кликах мира является акселерометрический. Данный метод имеет ряд существенных недостатков: невозможность использовать для оценки действия малых доз миорелаксантов , подверженность артефактам (при неудачном взаимном расположении стимулирующих и регистрирующих электродов возможны помехи регистрации ЭМГ от электростимулятора мышц), потребность перекалибровки, сильная зависимость точности показаний от температуры тела пациента, которая всегда меняется от стадии анестезии и условий проведения операции. Кроме того при использовании акселерометрии любое препятствие в зоне ладони с прикрепленным датчиком изменяет показания и делает их недостоверными.

Электромиография – измерение вызванных электрических мышечных ответов. Она отражает изменения электрической активности мышцы в ответ на стимуляцию периферического нерва и является золотым стандартом мониторинга. Ранее не существовало простых клинических приборов, работающих на этом принципе и методика использовалась для научных целей. Сейчас с созданием шведскими учеными и клиницистами уникального комбинированного датчика SENZIME, эта технология стала проста и доступна в любой клинике. Изменение положения тела больного не влияет на достоверность данных мониторинга.