Гипотермия  является неизменным спутником длительных хирургических вмешательств и тяжелых травм. Развивается она и при коротких (до 1 ч)  хирургических вмешательствах. Доказано, что уже через  30 минут после начала оперативного вмешательства температура больного снижается на 0,5 – 1,5 °С. Это приводит к целому ряду послеоперационных осложнений у пациента.

Клинические последствия интра-  и  постоперационной гипотермии:

1.    Инфекционные осложнения.
2.    Снижение интенсивности заживления ран.
3.    Высокий риск возникновения кардиорастройств.
4.    Коагулопатия.

Таким образом постоперационные осложнения вызываемые гипотермией приводят к:

•    Увеличению сроков нахождения пациента в реанимации и необходимость проведение более длительных и затратных реанимационных, менее благопрятный прогноз после операции
•    Увеличение расходов на фармпрепараты для купирования инфекционных осложнений
•    Увеличение расходов на фармпрепараты для купирования кардиорастройств
•    Излишние расходы на ИВЛ: Неблагоприятное течение периода пробуждения с дрожью и ознобом у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и органов дыхания вынуждает анестезиологов-реаниматологов прибегать к тактике пролонгированного пробуждения пациентов на фоне продленной искусственной вентиляции легких, которая подразумевает увеличение медикаментозной нагрузки и риска развития дыхательных осложнений .
•    Повышение расхода препаратов крови и кровезаменителей


Почему это происходит?

Факторы влияния на термогенез пациента:

1. Специфическое действие анестезиологических препаратов.
 Их фармакологический эффект  снижает (а по сути блокирует) эффективность мозгового центра терморегуляции пациента во время операции. Развитие интраоперационной гипотермии связано в первую очередь с выключением мышечного термогенеза за счет использования миорелаксантов при общей анестезии, а также использования фармпрепаратов, обладающих прямыми и опосредованными вазодилатирующими свойствами, которые приводят к повышенным теплопотерям с поверхности тела пациента.
Гипотермия обуславливает централизацию кровообращения с выраженным и стойким спазмом периферических сосудов, что сказывается, в первую очередь, на метаболизме периферической ткани.

2. Особенности динамики выведения анестетиков из организма пациента
Данные исследований позволяют говорить о пролонгации угнетающего воздействия анестетиков на мозговой центр терморегуляции в течении 5 часов после операции. Наиболее наглядно последствия гипотермии проявляются в периоде пробуждения пациента, когда в качестве компенсаторного механизма включается дрожательный термогенез в виде сильнейшего озноба, но, который, к сожалению, не обеспечивает теплопродукции в должном объеме. Послеоперационные дрожь и озноб не являются безобидными, так как вызывают увеличение потребления кислорода тканями от 400 до 800%, сопряжены с многократно увеличенными метаболическими потребностями и являются мощным стрессовым фактором. При этом наблюдаются гипоксемия и компенсаторная перестройка центральной гемодинамики

3. Ингаляция холодных газонаркотических смесей: Значительные потери тепла в условиях анестезии наблюдаются и с поверхности дыхательных путей при дыхании холодной, неувлажненной дыхательной смесью.  
 
4. Внутривенная инфузия холодных растворов: Фактор усугубляющий интра- и постоперационную гипотермию, в том случае если в операционной не используются методики подогрева инфузионных  растворов

5.
Возраст больного: Наиболее выражено последствия гипотермии появляются у детей и взрослых старше 65-ти лет.

6. Особенностью температурного режима в операционной: Комфортная температура окружающей среды для работы хирурга - (18 - 19С), температуры комфорта для больного - (24 - 30С))

7. Площадь поверхности операционной раны.

Исследования показывают, что поддержание нормальной температуры пациента во время операции и после неё достоверно улучшает клинические исходы хирургических  вмешательств, существенно снижает частоту раневых инфекций, ускоряет выздоровление и сокращает пребывание в стационаре на 2,5 дня.  ( По данным: Sessler DI, Kurz A, Lenhardt R. “Perioperative Normothermia to Reduce the Incidence of Surgical Wound Infection and Shorten Hospitalization.”  NE Journal of Medicine. 2001; 334(19): 1209-1215 )

Проведение мероприятий по поддержанию нормальной температуры пациента являются стандартом и включены в протоколы оказания медицинской помощи пациентам в клиниках Европы и США.

Примеры работы по протоколам с использованием системы нормотермии WARM AIR®

Клинический протокол противодействия непреднамеренной интраоперационной гипотермии

Интраоперационная гипотермия ("непреднамеренная гипотермия в операционной") является серьезной проблемой современной хирургии - сопровождает от 60 до 70% хирургических вмешательств. Интраоперационная гипотермия является причиной развития серьезных послеоперационных осложнений и смерти пациентов.

О гипотермии говорят когда центральная температура тела становится ниже 36° С. Важность профилактики развития непреднамеренной гипотермии привела к созданию подробного национального клинического протокола Великобритании и целого ряда Клинических протоколов США.

Эндрю Диллон (Andrew Dillon), Генеральный директор NICE (Национальный Институт Стандартов Здравоохранения, Великобритания), сказал: "Существует много недоразумений и непониманий по поводу рисков, связанных с периоперационной гипотермией, но тем не менее очень много может быть сделано чтобы предотвратить случаи гипотермии в хирургии. Требуется более активное использование клинического стандарта по обогреву пациентов во время операции, когда пациент подвергается наибольшему риску. Внедрение в практику этого протокола может привнести значительные выгоды как для пациентов, так и NHS (Национальной службы здравоохранения). Обогрев пациента в периоперационный период должен стать интегральной частью процедуры анестезии".

Гипотермия продлевает период послеоперационного пребывания в палате интенсивной терапии, сопутствует развитию серьезных послеоперационных осложнений:

  •  Сердечно-сосудистая патология (ишемия миокарда в послеоперационном периоде) — основная причина смертности в периоперационный период по причине обострение сердечных заболеваний на фоне периоперационного стресса. В ранний послеоперационный период, когда активируются метаболический и адренергический механизмы защиты от холодового стресса, сердечно-сосудистая система оказывается более уязвимой. Частота развития миокардиальных осложнений в ранний послеоперационный период среди пациентов с развившейся гипотонией в 2-3 раза выше, чем у нормотермичных пациентов
  •  Нозокомиальные пневмонии, гнойно-септические осложнения за счет подавления иммунной системы пациента.
  •  Гипотермическая коагулопатия — одно из наиболее жизненно опасных последствий , проявляющееся увеличением интра- и послеоперационной кровопотери.
  • У оперированных пациентов общехирургического профиля, гипотермия более 2 часов сочетается со смертельным исходом в 24% случаев (4% у нормотермичных» пациентов).
  •  Сочетание с травмой гипотермия легкой и средний степени тяжести вызывает смертельный исход у 40-60% взрослых больных, тяжелая — у 100%

Непреднамеренная интраоперационная гипотермия развивается в большинстве случаев у больных, оперируемых под комбинированной анестезией в условиях миорелаксации и искусственной вентиляции лёгких, а также при региональной анестезии. В течение 30-40 минут после анестезии температура падает до 35°С. Cочетание вышеописанного влияния анестезии с пребыванием пациента в операционной более 30 минут (потерей тепла из-за конвекции со средой в операционной) приводит к тому, что больные становятся охлажденными практически всегда.

Некоторые сопутствующие состояния и заболевания могут предрасполагать к развитию непреднамеренной гипотермии даже в случае, если оперативное вмешательство кратковременно (группы риска). Перечислим эти случаи:

1. Нарушение целостности кожных покровов лишает организм эффекторного чувства и эфферентных ответных реакций. Пациенты с обширными ожогами и системными поражениями кожи относятся к группе высокого риска в отношении развития интраоперационной гипотермии.

2. В случаях моно- или полинейропатии (параплегия, уремическая, диабетическая нейропатия) риск потери тепла во время операции возрастает в связи с утратой способности к рефлекторной вазоконстрикции. Теплопродукция значительно нарушена при микседеме и надпочечниковой недостаточности. Интраоперационная гипотермия может спровоцировать криз холодовой преципитации при серповидноклеточной анемии, гипотермия крайне неблагоприятна при болезни Рейно из-за наличия в крови холодовых агглютининов.

3. Особую группу риска в отношении развития гипотермии составляют пациенты с острой травмой, доставляемые в стационар по экстренной помощи. Особенно при травмах головы, ожоговых и тяжелой степени тяжести травмах, выраженных кровопотерях, болевом шоке, иммобилизации, длительное воздействие холодной окружающей среды, эмоциональном стрессе.

4. Ургентные пациенты с отравлениями (бактериальные токсины), отравление лекарственных средствами (анестетики, фенотиазины, антипиретики и пр.), алкоголем.

5. Пациенты пожилого и раннего детского возраста.

6. Пациенты с сопутствующие заболеваниями: сердечно-сосудистая патология (ИБС, тахикардия, аритмия, гипотония, анемия, тромбозы), астма, диабет, заболевания щитовидной железы, гепато-ренальная патология, ожирение, дистрофия и др.

Согласно данным обзора литературы приведенным в Клиническом протоколе NHS (Национальной службы здравоохранения Великобритании), матрасы с циркулирующей теплой жидкостью, помещаемые на операционный стол, а также столы с электроподогревом мало эффективны как для согревания больного, так и для профилактики его охлаждения. Поверхность контакта с телом у них невелика и теплообмен здесь не эффективен за счет спазма капилляров. Это же сочетание факторов увеличивает риск ожога.

Наиболее эффективным способом поддержания температуры тела в периоперационный период является согревание поверхности кожи. Согласно Клинического протокола эффективность на сегодня доказана при применении только двух типа устройств – инфракрасные радиаторы (исключительно в неонатологии) или фильтрующие одеяла с теплообдувом.

Важнейшие разделы, изложенные в Протоколах таковы:

Перед операцией (за час до анестезии):

  • Врач оценивает риск гипотермии на основании анамнеза пациента, в том сопутствующих заболеваний, планируемой продолжительности операции.
  • Если температура тела ниже 36°С используют фильтрующие одеяла с принудительным тепловым обдувом, которые продолжают использовать и во время самой операции

Во время операции (период от дачи анестезии до момента перевода его в палату интенсивной терапии) :

  • Анестезия применяется только если температура тела выше 36°С (кроме ургентных случаев).
  •  В случае если продолжительность операции более 30 минут, или если пациент из группы риска по гипотермии, пациент подвергается принудительному теплообдуву системами воздушного обогрева с измерением температуры каждые 30 минут.

После операции (в течение 24 часов после перевода в отделение интенсивной терапии) :

  • Температура пациента измеряется и документируется каждые 15 минут.
  • В случае если температура менее 36°С, используется воздушная система контролируемого обогрева, температура измеряется и документируется каждые 30 минут.

 


Материалы для скачивания 

 

Скачать буклет: Система обогрева пациента WarmAir ® (80 Mб)

Скачать клинические протоколы по периоперационной нормотермии_Украина, Великобритания. (8 мБ)