Гипотермия является неизменным спутником длительных хирургических вмешательств и тяжелых травм. Развивается она и при коротких (до 1 ч) хирургических вмешательствах. Доказано, что уже через 30 минут после начала оперативного вмешательства температура больного снижается на 0,5 – 1,5 °С. Это приводит к целому ряду послеоперационных осложнений у пациента.
Клинические последствия интра- и постоперационной гипотермии:
1. Инфекционные осложнения.
2. Снижение интенсивности заживления ран.
3. Высокий риск возникновения кардиорастройств.
4. Коагулопатия.
Таким образом постоперационные осложнения вызываемые гипотермией приводят к:
• Увеличению сроков нахождения пациента в реанимации и необходимость проведение более длительных и затратных реанимационных, менее благопрятный прогноз после операции
• Увеличение расходов на фармпрепараты для купирования инфекционных осложнений
• Увеличение расходов на фармпрепараты для купирования кардиорастройств
• Излишние расходы на ИВЛ: Неблагоприятное течение периода пробуждения с дрожью и ознобом у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и органов дыхания вынуждает анестезиологов-реаниматологов прибегать к тактике пролонгированного пробуждения пациентов на фоне продленной искусственной вентиляции легких, которая подразумевает увеличение медикаментозной нагрузки и риска развития дыхательных осложнений .
• Повышение расхода препаратов крови и кровезаменителей
Почему это происходит?
Факторы влияния на термогенез пациента:
1. Специфическое действие анестезиологических препаратов.
Их фармакологический эффект снижает (а по сути блокирует) эффективность мозгового центра терморегуляции пациента во время операции. Развитие интраоперационной гипотермии связано в первую очередь с выключением мышечного термогенеза за счет использования миорелаксантов при общей анестезии, а также использования фармпрепаратов, обладающих прямыми и опосредованными вазодилатирующими свойствами, которые приводят к повышенным теплопотерям с поверхности тела пациента.
Гипотермия обуславливает централизацию кровообращения с выраженным и стойким спазмом периферических сосудов, что сказывается, в первую очередь, на метаболизме периферической ткани.
2. Особенности динамики выведения анестетиков из организма пациента
Данные исследований позволяют говорить о пролонгации угнетающего воздействия анестетиков на мозговой центр терморегуляции в течении 5 часов после операции. Наиболее наглядно последствия гипотермии проявляются в периоде пробуждения пациента, когда в качестве компенсаторного механизма включается дрожательный термогенез в виде сильнейшего озноба, но, который, к сожалению, не обеспечивает теплопродукции в должном объеме. Послеоперационные дрожь и озноб не являются безобидными, так как вызывают увеличение потребления кислорода тканями от 400 до 800%, сопряжены с многократно увеличенными метаболическими потребностями и являются мощным стрессовым фактором. При этом наблюдаются гипоксемия и компенсаторная перестройка центральной гемодинамики
3. Ингаляция холодных газонаркотических смесей: Значительные потери тепла в условиях анестезии наблюдаются и с поверхности дыхательных путей при дыхании холодной, неувлажненной дыхательной смесью.
4. Внутривенная инфузия холодных растворов: Фактор усугубляющий интра- и постоперационную гипотермию, в том случае если в операционной не используются методики подогрева инфузионных растворов
5. Возраст больного: Наиболее выражено последствия гипотермии появляются у детей и взрослых старше 65-ти лет.
6. Особенностью температурного режима в операционной: Комфортная температура окружающей среды для работы хирурга - (18 - 19С), температуры комфорта для больного - (24 - 30С))
7. Площадь поверхности операционной раны.
Исследования показывают, что поддержание нормальной температуры пациента во время операции и после неё достоверно улучшает клинические исходы хирургических вмешательств, существенно снижает частоту раневых инфекций, ускоряет выздоровление и сокращает пребывание в стационаре на 2,5 дня. ( По данным: Sessler DI, Kurz A, Lenhardt R. “Perioperative Normothermia to Reduce the Incidence of Surgical Wound Infection and Shorten Hospitalization.” NE Journal of Medicine. 2001; 334(19): 1209-1215 )
Проведение мероприятий по поддержанию нормальной температуры пациента являются стандартом и включены в протоколы оказания медицинской помощи пациентам в клиниках Европы и США.
Примеры работы по протоколам с использованием системы нормотермии WARM AIR®
 |  |  |
Клинический протокол противодействия непреднамеренной интраоперационной гипотермии
Интраоперационная гипотермия ("непреднамеренная гипотермия в операционной") является серьезной проблемой современной хирургии - сопровождает от 60 до 70% хирургических вмешательств. Интраоперационная гипотермия является причиной развития серьезных послеоперационных осложнений и смерти пациентов.
О гипотермии говорят когда центральная температура тела становится ниже 36° С. Важность профилактики развития непреднамеренной гипотермии привела к созданию подробного национального клинического протокола Великобритании и целого ряда Клинических протоколов США.
Эндрю Диллон (Andrew Dillon), Генеральный директор NICE (Национальный Институт Стандартов Здравоохранения, Великобритания), сказал: "Существует много недоразумений и непониманий по поводу рисков, связанных с периоперационной гипотермией, но тем не менее очень много может быть сделано чтобы предотвратить случаи гипотермии в хирургии. Требуется более активное использование клинического стандарта по обогреву пациентов во время операции, когда пациент подвергается наибольшему риску. Внедрение в практику этого протокола может привнести значительные выгоды как для пациентов, так и NHS (Национальной службы здравоохранения). Обогрев пациента в периоперационный период должен стать интегральной частью процедуры анестезии".
Гипотермия продлевает период послеоперационного пребывания в палате интенсивной терапии, сопутствует развитию серьезных послеоперационных осложнений:
- Сердечно-сосудистая патология (ишемия миокарда в послеоперационном периоде) — основная причина смертности в периоперационный период по причине обострение сердечных заболеваний на фоне периоперационного стресса. В ранний послеоперационный период, когда активируются метаболический и адренергический механизмы защиты от холодового стресса, сердечно-сосудистая система оказывается более уязвимой. Частота развития миокардиальных осложнений в ранний послеоперационный период среди пациентов с развившейся гипотонией в 2-3 раза выше, чем у нормотермичных пациентов
- Нозокомиальные пневмонии, гнойно-септические осложнения за счет подавления иммунной системы пациента.
- Гипотермическая коагулопатия — одно из наиболее жизненно опасных последствий , проявляющееся увеличением интра- и послеоперационной кровопотери.
- У оперированных пациентов общехирургического профиля, гипотермия более 2 часов сочетается со смертельным исходом в 24% случаев (4% у нормотермичных» пациентов).
- Сочетание с травмой гипотермия легкой и средний степени тяжести вызывает смертельный исход у 40-60% взрослых больных, тяжелая — у 100%
Непреднамеренная интраоперационная гипотермия развивается в большинстве случаев у больных, оперируемых под комбинированной анестезией в условиях миорелаксации и искусственной вентиляции лёгких, а также при региональной анестезии. В течение 30-40 минут после анестезии температура падает до 35°С. Cочетание вышеописанного влияния анестезии с пребыванием пациента в операционной более 30 минут (потерей тепла из-за конвекции со средой в операционной) приводит к тому, что больные становятся охлажденными практически всегда.
Некоторые сопутствующие состояния и заболевания могут предрасполагать к развитию непреднамеренной гипотермии даже в случае, если оперативное вмешательство кратковременно (группы риска). Перечислим эти случаи:
1. Нарушение целостности кожных покровов лишает организм эффекторного чувства и эфферентных ответных реакций. Пациенты с обширными ожогами и системными поражениями кожи относятся к группе высокого риска в отношении развития интраоперационной гипотермии.
2. В случаях моно- или полинейропатии (параплегия, уремическая, диабетическая нейропатия) риск потери тепла во время операции возрастает в связи с утратой способности к рефлекторной вазоконстрикции. Теплопродукция значительно нарушена при микседеме и надпочечниковой недостаточности. Интраоперационная гипотермия может спровоцировать криз холодовой преципитации при серповидноклеточной анемии, гипотермия крайне неблагоприятна при болезни Рейно из-за наличия в крови холодовых агглютининов.
3. Особую группу риска в отношении развития гипотермии составляют пациенты с острой травмой, доставляемые в стационар по экстренной помощи. Особенно при травмах головы, ожоговых и тяжелой степени тяжести травмах, выраженных кровопотерях, болевом шоке, иммобилизации, длительное воздействие холодной окружающей среды, эмоциональном стрессе.
4. Ургентные пациенты с отравлениями (бактериальные токсины), отравление лекарственных средствами (анестетики, фенотиазины, антипиретики и пр.), алкоголем.
5. Пациенты пожилого и раннего детского возраста.
6. Пациенты с сопутствующие заболеваниями: сердечно-сосудистая патология (ИБС, тахикардия, аритмия, гипотония, анемия, тромбозы), астма, диабет, заболевания щитовидной железы, гепато-ренальная патология, ожирение, дистрофия и др.
Согласно данным обзора литературы приведенным в Клиническом протоколе NHS (Национальной службы здравоохранения Великобритании), матрасы с циркулирующей теплой жидкостью, помещаемые на операционный стол, а также столы с электроподогревом мало эффективны как для согревания больного, так и для профилактики его охлаждения. Поверхность контакта с телом у них невелика и теплообмен здесь не эффективен за счет спазма капилляров. Это же сочетание факторов увеличивает риск ожога.
Наиболее эффективным способом поддержания температуры тела в периоперационный период является согревание поверхности кожи. Согласно Клинического протокола эффективность на сегодня доказана при применении только двух типа устройств – инфракрасные радиаторы (исключительно в неонатологии) или фильтрующие одеяла с теплообдувом.
Важнейшие разделы, изложенные в Протоколах таковы:
Перед операцией (за час до анестезии):
- Врач оценивает риск гипотермии на основании анамнеза пациента, в том сопутствующих заболеваний, планируемой продолжительности операции.
- Если температура тела ниже 36°С используют фильтрующие одеяла с принудительным тепловым обдувом, которые продолжают использовать и во время самой операции
Во время операции (период от дачи анестезии до момента перевода его в палату интенсивной терапии) :
- Анестезия применяется только если температура тела выше 36°С (кроме ургентных случаев).
- В случае если продолжительность операции более 30 минут, или если пациент из группы риска по гипотермии, пациент подвергается принудительному теплообдуву системами воздушного обогрева с измерением температуры каждые 30 минут.
После операции (в течение 24 часов после перевода в отделение интенсивной терапии) :
- Температура пациента измеряется и документируется каждые 15 минут.
- В случае если температура менее 36°С, используется воздушная система контролируемого обогрева, температура измеряется и документируется каждые 30 минут.
Материалы для скачивания
|
|
